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當談到拯救美國人的生命時，不要指望心臟科醫生、腫瘤專家，甚至不要指望急診室裡的電視英雄。 初級保健提供者最有希望扭轉美國預期壽命急劇下降的趨勢。
這是研究美國支離破碎的醫療保健系統的專家所得出的結論。
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2019 年發表在《美國醫學會雜誌內科學》上的一項基於美國人口數據的研究發現，每 10 萬人中每增加 10 名初級保健醫生，預期壽命就會延長 51.5 天。
這項發現是在衛生系統專家數十年的研究以及越來越多的挫敗感之後得出的，他們主張對可獲取的、全面的、基於社區的服務進行更多投資，使智利、哥斯達黎加和葡萄牙等資源匱乏的國家能夠當美國在生存的賭注上失敗時，卻獲得了利益。
如果患者無法獲得初級保健，輕微的不適就會演變成需要複雜的長期治療計劃的慢性疾病。 在急診室解決基本病患問題的費用高達初級保健辦公室的 12 倍，每年會帶來數十億美元的額外收入。
但儘管越來越多的證據表明，獲得初級保健可以改善人口健康、減少健康差距並節省醫療費用，但該領域吸引的醫學生卻越來越少。 剩下的小團體醫療機構正被年費高昂的禮賓辦公室所取代。
作為回應，衛生與公眾服務部承諾加強所有美國人的初級保健，並一直在徵求醫療保健提供者、無償護理人員、衛生技術開發商和其他人的意見，以確定政府可以發揮的作用。 9 月，佛蒙特州參議員伯尼·桑德斯(Bernie Sanders) 和堪薩斯州共和黨參議員羅傑·馬歇爾(Roger Marshall) 宣布了一項260 億美元的兩黨法案，旨在擴大初級保健並減少人員短缺。
與此同時，初級保健業務正在發生劇變，投資者寄希望於將歷史上分散的行業與製藥和專科護理整合起來。
亞馬遜、CVS和沃爾瑪等大型零售商正斥資數十億美元進入該市場，並承諾將其品牌線上訂購和一站式購物轉移到初級保健領域。 創投家正在快速投資於基於價值的醫療服務，這種模式根據積極的結果向醫療服務提供者提供補償，而不是在患者生病後獎勵他們提供的治療。
所有這些都給初級保健的未來打上了一個大大的問號。
「誰會贏得這場比賽？我不知道，」費城托馬斯·傑斐遜大學傑斐遜人口健康學院的醫生兼衛生政策教授大衛·B·納許說。
“美國能改善健康嗎？這是關鍵問題。”
支持醫療保健問題研究的非營利組織聯邦基金的報告稱，冠狀病毒大流行加劇了破壞初級保健的問題。 但侵蝕已經持續多年。 從 2005 年到 2015 年，美國初級保健醫生的普及率下降了 11%，從每 10 萬人擁有 46.6 名醫生下降到 41.4 名醫生。 許多初級保健醫生專門擔任住院醫師，負責協調住院護理。 兒科醫生正在選擇新生兒科或兒科心臟病學等次專科。 JAMA 最近的一項研究表明，只有不到 9% 的三年級內科住院醫師對初級保健職業感興趣。
「收入差距對這些人影響很大，」喬治城大學家庭醫學教授、醫療保健專業精神和價值中心執行董事羅伯特·L·菲利普斯 (Robert L. Phillips) 說。 對於教育債務可能飆升至20 萬美元或更多的醫學院畢業生來說，成為專家的經濟吸引力是顯而易見的：根據國家局的最新數據，神經外科醫生在收入高峰年收入接近100 萬美元，而家庭醫生的收入約為23 萬美元經濟研究顯示。
專業化程度不斷提高的結果是，美國的人均醫療保健支出比其他國家都多，但用於初級醫療保健的美元比例卻在不斷下降，從2013 年佔醫療保健總支出的6.2% 下降到4.6 %到 2020 年。經濟合作暨發展組織的 38 個成員國在初級保健上的支出佔醫療保健總額的比例要高得多，據估計 2016 年高達 14%。
大約一億美國人生活在政府標示為初級保健勞動力短缺地區的地區。 美國農村地區的赤字最為嚴重，那裡的醫院正在關閉。
這意味著家庭醫學、內科、兒科、老年醫學甚至婦產科的從業人員越來越少，而這些人通常屬於初級保健範疇。
大量研究表明，醫療對健康結果的影響遠小於個人的教育、環境，尤其是行為——健康的社會決定因素，由護理師和社工組成的社區為基礎的初級保健網絡可以幫助改變。
雖然緊急護理中心可以有效緩解扭傷的腳踝或流感，但它們沒有能力充當疾病偵探，無法在熟悉的患者身上發現表明胃部不適和初期憩室炎之間差異的信號。 最近的幾項研究表明，家庭醫生提供的持續護理可以降低早期死亡率。
「證據很明確，」致力於改善人口健康的米爾班克紀念基金會主席克里斯托弗·科勒 (Christopher F. Koller) 說。 “如果我們想提高預期壽命，我們必須幫助人們與擁有臨床技能來幫助他們的人建立關係。”
但家庭醫生在說服有時不情願的患者做對他們最有利的事情方面所發揮的作用，幾乎沒有得到機構的認可。 菲利普斯說，在大流行期間，當冠狀病毒疫苗主要透過藥房和大規模疫苗接種中心分發時，家庭醫生就被剝奪了當場為定期預約的患者註射疫苗的機會。
自第二次世界大戰以來，兩黨的政策制定者一直在爭論州和聯邦政府應與私人保險公司一起發揮的作用，以保護公民免於生病，但他們的想法經常遇到文化上的阻力，因此也遇到了政治上的阻力。
美國人一直抵制對醫療服務提供者選擇的限制，他們更願意尋求自己的專業護理，而不是由初級醫療服務提供者介導。 該國對市場力量的信念支持了主導的按服務收費模式，這種模式為醫生為病人實施手術提供補償，而不是防止人們生病。
自 1973 年以來，擁有 25 名或以上員工、提供傳統保險計劃的公司都被要求提供健康維護組織（HMO）的選擇，其名稱反映了讓人們保持健康的目標。
但這些通常要求患者選擇初級保健醫生的組織的前景尚不清楚。 其中最大的Kaiser Permanente 是一家非營利組織，既充當保險公司又提供護理服務，在加利福尼亞州以及其他七個州和華盛頓特區開展業務。最近收購了總部位於賓夕法尼亞州的Geisinger Health，創建了一家非營利組織Risant Health，並承諾在東海岸推廣基於價值觀的模式，凱撒在東海岸不太成功。 10 月，超過 75,000 名 Kaiser 衛生工作者和支援人員舉行了為期三天的罷工，要求提高工資和改善人員配置，這是員工普遍不滿的跡象。
納許自己的機構傑斐遜健康中心是費城四大學術醫療中心之一，於2021 年購買了一項管理式醫療計劃「健康合作夥伴計劃」。納許認為，此次購買可能會對醫學院的教學內容產生影響。
最近出版的《新冠病毒如何摧毀系統》一書的合著者納許說：“這將影響我們的培訓，使我們重新專注於改善健康。”
但正在發生的最大轉變可能發生在零售巨頭之間。
藥局巨頭CVS 於2018 年收購了保險公司Aetna，並已在MinuteClinics 的部分商店配備了駐紮的執業護士，最近以近110 億美元的交易收購了初級保健連鎖店Oak Street Health，這將使其控制醫療保健業務. 20 多個州設有老人中心。 亞馬遜收購了 One Medical，這是一家本身無法獲利的公司，亞馬遜承諾讓患者更容易找到負擔得起的產品和專業人員。 （亞馬遜創辦人傑夫·貝佐斯擁有《華盛頓郵報》，該新聞機構的臨時執行長帕蒂·斯通西弗是亞馬遜董事會成員。）
這種垂直整合有明顯的財務動機：初級保健充當醫療保健系統的看門人，影響患者後續需求（從藥品到手術）的滿足程度，從而吸引公司控制這些後續步驟。 但許多衛生系統專家認為，如果目標是讓所有美國人獲得初級保健並扭轉預期壽命下降的趨勢，就需要政府主導的更廣泛的努力。
「市場不會發揮作用。這是一個公共政策問題，」科勒說，他與菲利普斯合作為美國國家科學院、工程院和醫學院撰寫了 2021 年 5 月關於實施高品質初級保健的報告。
報告的主要建議是從美國的按服務收費制度轉向獎勵初級保健團隊照顧病人的模式。 它呼籲推動醫療保健市場發展的醫療保險和醫療補助服務中心增加初級保健支出的總體比例。 該報告還要求美國衛生與公眾服務部承擔責任。
作為回應，美國衛生與公眾服務部 (HHS) 於 2021 年宣布了一項加強初級健康照護倡議，並承諾在 2022 年制定行動計畫。
該計劃尚未實現。 7 月，全球衛生專家齊聚華盛頓，分享初級保健在加強衛生安全方面的專業知識，並藉此機會推動了承諾的聯邦計畫。
斯泰倫博斯大學家庭和急診醫學系主任鮑勃·馬什(Bob Mash) 表示，美國的主導市場力量讓會議上的許多人感到震驚，認為美國的主導市場力量與海外盛行的模式相反。他回憶起對南非初級保健重新感到自豪的情景。制度，強調共同利益。
HHS 在 9 月的電子郵件聲明中表示，衛生部助理部長辦公室已召集 14 個 HHS 機構來「集思廣益並協調」其工作，這將「受到我們當前法定權力和資金的約束」。
HHS 承諾發布一份摘要和一個新的初級保健儀表板，該儀表板將「監測初級保健系統的健康狀況以及 HHS 為加強初級保健而採取的行動的影響」。
但傑斐遜醫生納許表示，速度還不夠快，無法跟上市場的腳步。
「從定義上來說，公共部門將會落後，」他說。 “當美國人的生命受到威脅時，這是一個巨大的挑戰。”
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丹尼爾·吉爾伯特為本報告做出了貢獻。
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