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今年，弗吉尼亞州和俄亥俄州設有醫院的一個大型醫療系統切斷了參加某些 Anthem Blue Cross Blue Shield 醫療保險和醫療補助健康保險計劃的消費者的網絡內訪問。
出於對付款和常規拒絕的擔憂，聖地亞哥斯克里普斯健康中心的兩個醫生團體正在終止與私人醫療保險計劃的合約。
多年來，醫院、醫生和健康保險公司一直在支付醫療服務費用的問題上爭論不休。 保險公司與醫院和醫生協商合同，以便他們的客戶可以在這些機構獲得更低的網絡內費率。 這些通常在幕後敲定的談判變得越來越緊張和公開，因為醫院尋求足夠的付款，健康保險公司試圖控制不斷上漲的醫療費用。
專家表示，這些糾紛可能是未來更多合約終止的預警信號，因為醫院和大型醫生集團尋求利潤豐厚的付款來抵消通貨膨脹、醫護人員兩位數的加薪以及醫療用品價格的上漲。
但對於陷入這些糾紛的患者來說，結果可能是毀滅性的。 當一半的美國人難以承擔不斷上漲的醫療費用時，有些人需要更換醫生或保險計劃，或者可能支付更高的網外費率。
Scripps Health 終止了與 Scripps Clinic 和 Scripps Coastal 兩個醫療單位的 2024 年 Medicare Advantage 計劃合約。 該決定將影響約 32,000 名患者，他們要么需要更換醫療保險計劃，要么尋找新醫生。
“不幸的是，我們正處於我認為醫院和商業保險公司之間將經歷非常醜陋的幾年的先鋒，」Scripps Health 總裁兼首席執行官 Chris Van Gorder 說道。。
醫院瞄準私人醫療保險計劃
許多合約終止涉及醫院拒絕私人醫療保險計劃（稱為醫療保險優勢計劃）的條款。 雖然傳統的政府運營的醫療保險允許參保者從各種各樣的醫生和醫院中進行選擇，但私人醫療保險計劃限制通過網絡的訪問，並施加一些費用分攤要求，例如共付額或免賠額。
拒絕私人醫療保險計劃的醫院表示，他們的報銷水平與傳統醫療保險不同，透過事先授權延遲或拒絕護理或施加其他限制。
範戈德表示，退出斯克里普斯醫療保險優惠計劃是一個“非常困難的決定”，但由於每年超過 7500 萬美元的損失，他不得不做出這個決定。 他試圖談判更有利可圖的報銷率，但談判失敗了。
他說，雖然私人醫療保險計劃由政府運營的醫療保險提供資金，但它們也是有利可圖的，因為保險公司在支付護理費用之前保留了其中的一部分。
範戈德將私人醫療保險產品描述為「延遲、拒絕或不支付」計劃。 「他們從事的是賺錢的生意，」他說。
醫院與「沒有充分補償我們」的保險公司斷絕關係
醫療保險倡議中心副主任兼高級政策律師戴維·利普舒茨(David Lipschutz) 表示，在智囊團和政府監管機構發布了有關保險公司利潤和做法的批評報告後，醫生團體和醫院更願意表達對私人醫療保險計劃的不滿。
2022 年，一份政府監管機構報告稱，私人醫療保險計劃經常拒絕應支付的索賠，並拒絕提供醫療上必要的服務。 美國衛生與公共服務部監察長調查員發現，這些私人計劃拒絕了醫療保險承保規則允許的近五分之一的索賠，並拒絕了政府運營的醫療保險允許的醫療服務授權的 13%。
利普舒茨說，醫生和醫院“更願意公開表達他們的沮喪”，因為這些私人醫療保險計劃得到了“許多人認為的多付”。
從俄勒岡州本德到田納西州納許維爾，已有六家以上的其他醫院系統宣布私人醫療保險合約終止或失效。
本德的聖查爾斯醫療系統表示，明年將終止與 Humana、HealthNet 和 WellCare 的醫療保險合約。
聖查爾斯首席臨床官馬克·哈雷特(Mark Hallett)表示，堅持這些私人醫療保險計劃將「導致患者護理受到限制，住院時間更長，醫生的行政負擔也會增加」。
截至 4 月中旬，范德比爾特的醫院、診所和醫生退出了 Humana 的 HMO 醫療保險計劃和肯塔基州醫療補助計劃網絡。 醫院建議病患購買新的保險計畫或聯絡 Humana 尋找網路內醫療服務提供者。
范德比爾特大學發言人拒絕回答有關失效合約的問題，並請《今日美國》查閱該醫療服務提供者的網站以了解有關爭議的資訊。 范德比爾特在網站上指出，需要「公平的合作夥伴關係」來支付工人、物資、設備和藥品的更高成本。
范德比爾特說：“我們不能繼續與不能充分補償我們的保險計劃合作。”
今年早些時候，Bon Secours 與 Anthem Blue Cross Blue Shield 的合約糾紛導致維吉尼亞州數萬名醫療保險受益人和俄亥俄州醫療補助受益人無法享受醫療服務。 在 8 月提起的訴訟中，Bon Secours 指控 Anthem 欠該醫療服務提供者 9,300 萬美元的未付索賠。 上個月，Bon Secours 撤銷了訴訟，雙方解決了付款糾紛並恢復了註冊者的網路內存取權。
儘管最近出現了這些合約糾紛，但代表私人醫療保險計劃的行業官員表示，這些計劃仍然深受老年人的歡迎。
代表私人健康保險公司的行業組織美國健康保險計劃發言人戴維艾倫表示，超過一半符合資格的美國人選擇私人醫療保險計劃而不是傳統醫療保險，因為它們提供「更好的服務、更好的護理機會和更高的價值」。
艾倫補充說，私人醫療保險計劃必須維持足夠的醫生和醫院網絡，並在這些網絡發生重大變化時通知客戶。
「醫療保險優勢包括對其服務對象的強有力的保護，」艾倫說。
夾在中間的病人
隨著史克里普斯健康公司等醫療服務提供者與一些保險公司斷絕關係，消費者在如何以及在哪裡獲得醫療服務方面面臨著艱難的決定。 有些人面臨著尋求網路外護理的前景，這可能會花費更多。
卡爾斯巴德的保險經紀人克雷格古辛 (Craig Gussin) 表示，聖地亞哥地區將被兩個斯克里普斯健康醫生網絡切斷的老年人正在爭先恐後地評估他們的選擇。
「人們真的對史克里普斯感到不滿，」古辛說。
參加 Medicare 的老年人可以在 Medicare 年度公開投保期間（從 10 月中旬到 12 月 7 日）選擇新計劃。老年人可以選擇傳統的政府運營的 Medicare 或改用私人 Medicare Advantage 計劃。
但有些情況可能會讓參與者措手不及。
傳統 Medicare 收取 20% 的醫療費用共同保險，沒有最高限額。 參加 Medicare 的人可以購買名為 MediGap 的補充保險計劃，該計劃主要涵蓋這些額外的醫療費用。 然而，人們只能在特定時間加入 MediGap，例如年滿 65 歲並首次加入 Medicare 保險時。
如果人們嘗試從私人醫療保險計劃轉向傳統醫療保險，他們可能無法購買這種補充保險。 MediGap 保險公司可以拒絕承保現有的健康狀況，例如糖尿病或心臟病，或向消費者收取更多費用。 只有紐約州和康乃狄克州等州制定了「保證發行」法律，允許老年人全年參加 MediGap。
「這讓很多人感到困惑，」利普舒茨說。
古辛連續幾天工作，接聽史克里普斯健康中心患者的電話，他們想知道自己的選擇是什麼。 有些人願意保留現有的私人醫療保險計劃並更換初級保健醫生。 其他人則想更換醫療保險保險公司。
私人醫療保險計劃必須維持足夠的提供者網路。 利普舒茨說，因此，如果一家醫院從保險計劃網絡中退出，可能會引發該保險計劃是否為參保者提供足夠的網絡內醫療服務提供者的問題。
利普舒茨說，如果更多的醫院和醫生放棄私人醫療保險計劃，「這進一步引發了一個問題：該網路實際上是否足夠」。
醫療保險允許私人保險公司設定自己的費率
雖然醫療保險和醫療補助服務中心負責監督私人醫療保險計劃，但聯邦機構不參與合約糾紛。
聯邦機構不得乾預合約糾紛或規定私人醫療保險計劃與衛生系統協商的報銷率。
CMS 發言人表示，CMS 正在評估終止網路內承保的合約糾紛「是否有可能影響大量（Medicare Advantage）參保者」。
發言人表示，如果這些合約終止“導致網路發生重大變化”，聯邦機構可以下令一個特殊的註冊期，以允許受益人改變計劃。
該機構表示，沒有具體數據說明每年有多少次此類合約終止或特殊註冊期的訂單。
一些向醫院和衛生系統提供如何從私人保險公司獲得更高報銷建議的私人顧問建議他們終止合同，作為談判策略的一部分，即使消費者面臨更高的賬單和收款威脅。
Brad Gingerich 是 Ensemble Health Partners 的副總裁，該公司將自己描述為一家由技術驅動的收入週期管理公司。
金格里奇表示，在與私人保險公司談判時，終止合約是「最後的選擇」。 醫院正在與私人醫療保險計劃採取更強硬的談判策略，因為這是保險公司「賺錢卻拒絕真正與醫院和醫生真誠合作」的地方。
「我們並沒有真正把自己視為街區裡的惡霸，」金格里奇說。 「有時你必須採取更積極的方式作為達到這一目的的手段。
Ken Alltucker 在 X（以前稱為 Twitter）上的郵箱為 @kalltucker，或者可以發送電子郵件至 [email protected]
本文原刊於《今日美國》：醫院因付款而終止 Medicare Advantage 合同
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